еще немного машинного...
Тонзилэктомия является одной из наиболее распространенных хирургических процедур;согласно последним статистическим данным только в США ежегодно проводится около 289,000 таких операций у детей <15 лет. Одними из показаний к хирургическому вмешательству являются рецидивирующая инфекция горла и обструктивные расстройства дыхания во сне, которые могут оказать существенное влияние на состояние здоровья и качество жизни ребенка. Несмотря на преимущества тонзиллэктомии, после нее могут возникать следующие последствия: боль в горле, послеоперационная тошнота и рвота, дегидратация, потребность в отсрочке приема пищи, расстройства речи (например, небно-глоточная недостаточность), кровотечение и иногда даже смерть. Частота тонзиллэктомии, связанная с этим заболеваемость и наличие новых рандомизированных клинических испытаний создают потребность в обновленных рекомендациях, основанных на доказательствах, для помощи врачам.
Резюме положений гайдлайна Американской Академии Отоларингологии, основанных на доказательствах:
🔺1. Настороженность по поводу рецидива инфекции горла: Врачи должны иметь настороженность по поводу рецидива инфекций горла, если у пациента наблюдалось <7 эпизодов за последний год, <5 эпизодов в год за последние 2 года или 3 эпизодов в год за последние 3 года. Сильная рекомендация
🔺2. Задокументированные рецидивы инфекции горла: Врачи должны рекомендовать проведение тонзиллэктомии пациентам с рецидивирующей инфекцией горла, если у них наблюдалось по меньшей мере 7 эпизодов за последний год, по меньшей мере 5 эпизодов ежегодно за последние 2 года или по меньшей мере 3 эпизода в год за последние 3 года. зафиксирован каждый из эпизодов боли в горле и имеется по меньшей мере 1 из перечисленных симптомов: температура тела свыше 38,3оC, шейная лимфаденопатия, наличие экссудата в миндалинах или положительный тест на бета-гемолитический стрептококк группы А. Дополнительная рекомендация
🔺3. Тонзилектомия при рецидивирующей инфекции горла при наличии модифицированных факторов: Врачи должны оценить ребенка с рецидивирующей инфекцией горла, которая не соответствует критериям Ключевого положения 2 на наличие модифицированных факторов, которые, тем не менее, могут способствовать принятию решения о проведении тонзиллэктомии; К таким факторам относятся: аллергия на несколько антибиотиков или их непереносимость, PFAPA (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и лимфаденит) или >1 перитонзилярного абсцесса в анамнезе. Рекомендация
🔺4. Тонзилектомия при синдроме обструктивного апноэ сна: Врач должен спросить родителей или опекунов ребенка с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) сна или гипертрофией миндалин о наличии сопутствующих заболеваний, в частности задержки роста, плохой успеваемости в школе, энуреза, бронхиальной астмы и проблем с поведением. Рекомендация
🔺5. Показания к полисомнографии: Перед тем как проводить тонзиллэктомию, ребенка с СОАС следует направить на полисомнографию, если возраст ребенка <2 лет или если имеется любая из перечисленных патологий: ожирение, синдром Дауна, аномалии лицевого черепа, нервно-мышечные расстройства, серповидно-клеточная анемия или мукополисахаридоз. Рекомендация
🔺6. Дополнительные рекомендации по полисомнографии: Врач должен направить на полисомнографию перед тонзиллэктомией детей с СОАС, не имеющих сопутствующих заболеваний, перечисленных в Ключевом положении 5, для которых необходимость тонзиллэктомии неопределенна или если есть расхождения между данными физикального осмотра и степенью тяжести СО анамнеза. Рекомендация
🔺7. Тонзилектомия при СОАС: Врачи должны рекомендовать проведение тонзиллэктомии детям с СОАС, подтвержденным с помощью полисомнографии ночью. Рекомендация
🔺8. Обучение по поводу устойчивых или рецидивирующих СОАС: Врачи должны объяснить пациентам и их опекунам, что СОАС могут сохраняться или рецидивировать после тонзиллэктомии и могут нуждаться в дальнейшем лечении. Рекомендация
🔺9. Периоперационное консультирование по болевому синдрому: Пациентам и их опекунам следует проконсультировать о важности обезболивания после тонзиллэктомии, усилить это консультирование во время операции и напомнить о необходимости предусматривать, регулярно оценивать и адекватно лечить послеоперационную боль. Рекомендация
🔺10. Периоперационное применение антибиотиков Не следует назначать антибиотики детям, которым проводят тонзиллэктомию. Сильная рекомендация против
🔺11. Интраоперационное применение кортикостероидов: Детям, которым проводят тонзиллэктомию, можно однократно интраоперационно внутривенно ввести 1 дозу дексаметазона. Сильная рекомендация
🔺12. Наблюдение за состоянием детей после тонзиллэктомии в стационаре: Следует проводить ночной мониторинг состояния пациента в стационаре после тонзиллэктомии, если возраст пациента <2 лет или у него наблюдается тяжелое обструктивное апноэ сна (обструктивное апноэ сна; индекс апноэ-гипопное 10 обструкций в час, или <80% или наличие обоих показателей одновременно)
🔺13. Послеоперационное использование ибупрофена и парацетамола или обоих препаратов одновременно. Сильная рекомендация
🔺14. Послеоперационное применение кодеина: Не следует назначать кодеин или какие-либо препараты, содержащие кодеин, после тонзиллэктомии детям младше 12 лет. Сильная рекомендация против
🔺15а. Наблюдение за появлением кровотечений: Врачи должны держать связь с пациентами или их опекунами, вместе следить за появлением кровотечений и фиксировать их наличие или отсутствие в медицинской карте в течение 24 часов после операции (первичное кровотечение) и после 24 часов после операции (вторичное кровотечение). Рекомендация
🔺15б. Частота кровотечений после тонзиллэктомии: Врачи должны отслеживать частоту первичных и вторичных посттонзилектомических кровотечений по меньшей мере 1 раз в год. Рекомендация Підготувала: Анастасія Брюханова
Источник: Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update)—Executive Summary (American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation 2018)
Journal information