Лечение гиперпролактинемии: спешить или наблюдать?
Нередко можно видеть ситуацию, когда пациентке с нормальным менструальным циклом назначается анализ на ПРЛ, он приходит повышенным, в связи с чем сразу назначается каберголин, ведь препарат снижает уровень пролактина. Без выяснения причин гиперпролактинемии и установленного наличия пролактиномы это лечение не является оправданным. С одной стороны, оно может быть не нужно, если есть физиологические причины повышения ПРЛ или прием лекарственных препаратов. С другой стороны, может мешать диагностике и поиска реальной причины заболевания. В отсутствии клинических проявлений гиперпролактинемии разумным шагом будет динамическое наблюдение без какого-либо лечения.
Прежде чем начинать снижать пролактин, надо выяснить причину его повышения. Если имеют место физиологические причины гиперпролактинемии или макропролактинемия без повышения мономерного пролактина, то лечения не требуется. В случае хронических заболеваний, приводящих к развитию гиперпролактинемии, лечение направлено на коррекцию основного заболевания и в специфической терапии для снижения ПРЛ обычно нет необходимости.
Например, при повышении ПРЛ в связи с первичным гипотиреозом назначается терапия синтетическим гормоном щитовидной железы — левотироксином. На фоне компенсации гипотиреоза отмечается снижение уровня ПРЛ. Если у пациента лекарственно-индуцированная гипепролактинемия, то первый шаг заключается в прекращении приема препарата, если это возможно. Если это невозможно, следует заменить препарат на другой с аналогичным действием, но который не вызывает гиперпролактинемию (или вызывает ее в меньшей степени) под наблюдением врача. В случае гиперпролактинемии, вызванной нейролептиками, в некоторых случаях рекомендуют добавлять к терапии арипипразол, который способен снижать пролактин из-за особенностей связывания с дофаминовым рецептором. У пациентов с проявлениями гипогонадизма и отсутствием возможности отмены терапии, лечение проводится препаратами эстрогена или тестостерона.
Медикаментозное и хирургическое лечение пролактином
Для лечения пролактином используются агонисты рецепторов дофамина (АРД), действие которых приводит к ингибированию секреции ПРЛ, а также уменьшению размера опухоли. После снижения уровня пролактина (первый контроль проводится уже через месяц) наблюдается восстановление менструаций и фертильности у женщин, а также секреции тестостерона, количества сперматозоидов и эректильной функции у мужчин.
Иногда для лечения пролактином приходится прибегать к хирургическим методам. Операция может потребоваться пациентам, которые не переносят терапию АРД и не могут достичь нормализации ПРЛ, а также в случае инвазивных пролактином и у пациентов с острыми осложнениями (например, апоплексия гипофиза). Важно помнить, что для пролактином основной способ лечения это медикаментозный: не нужно бежать удалять аденому гипофиза, если она продуцирует ПРЛ. Оперативное лечение пролактином нужно небольшому проценту пациентов. Еще реже используются лучевые методы (конвенциональная лучевая терапия или кибер-нож) в лечении пролактином, с учетом возможных осложнений (снижение продукции других гормонов гипофиза или поражение зрительных нервов) и наличия более эффективных методов.
Методы лечения без доказанной эффективности
Как мы уже выяснили, гиперпролактинемия может не требовать никакого лечения, все зависит от причины ее вызвавшей. Это создает благодатную почву для продвижения различных биологически активных добавок и других непроверенных методов лечения. Приведем некоторые из таких примеров.
Известная фармацевтическая компания Бионорика, производящая гомеопатические препараты, выпускает средства на основании растения Витекса священного. Постулируется, что их использование сопровождается снижением уровня пролактина. В качестве доказательства эффективности препарата используется исследование, опубликованное в 2015 году у журнале «Акушерство и гинекология». В исследование были включены 80 подростков и молодых женщин без явной патологии в возрасте от 16 до 26 лет. Критерием включения был уровень пролактина более 250 мМЕ/л. При таких значениях пролактина женщины, на самом деле, не обязательно имели гиперпролактинемию. В исследовании была контрольная группа, которая правда получала мультивитаминный комплекс, а не «пустышку», при этом состав мультивитаминного комплекса не уточнялся. В исследовании отсутствовало ослепление. Группа, получавшая гомеопатический препарат, имела значимо большее количество случаев макропролактинемии, чем контрольная группа. При таком раскладе и без всякого лечения уровень пролактина мог снизиться: значения макропролактина достаточно непостоянны и могут колебаться. Поэтому при измерении только «общего» пролактина весьма вероятно увидеть его снижение. Кроме того, в статье не указан конфликт интересов, что навевает мысли о его наличии. Естественно крупных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований не проводилось и ни в каких рекомендациях этого препарата нет.
Также не изучена эффективность таких растительных средств, как плоды прутняка обыкновенного, корня девясила и шалфея. Причем отвары этих растений нередко советуют использовать для спринцеваний во влагалище. В чем глубокий смысл таких действий и как они должны повлиять на пролактин, естественно, не уточняется.
От некоторых представителей альтернативной медицины можно услышать следующее рассуждение «у вас повышен ПРЛ, что говорит о выраженном стрессе, ваш организм не справляется». Под этот тезис назначается пара-тройка дорогостоящих БАДов для успокоения и восстановления жизненных сил. Естественно, концентрация ПРЛ никак не отражает выраженность стресса и не говорит о нарушении адаптационных возможностей организма. Улучшение самочувствия на фоне лечения будет вызвано эффектом плацебо или изменением жизненных обстоятельств. А что касается концентраций ПРЛ, то они вполне могут снизиться, но это не говорит о том, что эти добавки действительно имеют прямое влияние на его секрецию. В случае пролактином или других патологических причин гиперпролактинемии они будут бесполезны, но зато отнимут у пациента время, которое могло бы быть потрачено на поиск настоящей причины и ее устранение.
Заключение
Гиперпролактинемия является сложной и многогранной проблемой, требующей внимательного установления причин, ее вызвавших. Прежде, чем бросаться лечить повышение ПРЛ, нужно убедиться, что это лечение действительно требуется и мы не имеем дело с физиологическими причинами гиперпролактинемии или повышением макропролактина. Выяснение причины поможет не только избежать ненужного назначения препаратов, но и сэкономит время, деньги и нервы пациента.
Автор: Денис Лебедев, врач-эндокринолог и научный сотрудник Института эндокринологии ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова.
Journal information