dok_zlo (dok_zlo) wrote,
dok_zlo
dok_zlo

Category:

Гирсутизм





Гирсутизм — это избыточный рост т волос у женщин по мужскому типу

Диагностика и Лечение Гирсутизма у Женщин в Период Пременопаузы: Клиническое Практическое Руководство Эндокринологического Общества*





Kathryn A. Martin,1 R. Rox Anderson,1 R. Jeffrey Chang,2 David A. Ehrmann,3 Rogerio A. Lobo,4 M. Hassan Murad,5 Michel M. Pugeat,6 and Robert L. Rosenfield3



  • 1.0 Диагностика гирсутизма

  • 2.0 Лечение гирсутизма у женщин в пременопаузальном периоде

  • 3.0 Медикаментозное лечение

    • Начальная терапия

    • Другие лекарственные препараты


  • 4.0 Методы прямого удаления волос

  • Изменения в сравнении с предыдущим руководством

  • Обследование

  • Лечение

  • Методы Разработки Научно-Обоснованных Клинических Практических Гайдлайнов

  • Проведенный систематический обзор (пересмотр)

  • Определение, патогенез и этиология гирсутизма

    • Определение гирсутизма

    • Патогенез гирсутизма

    • Этиология гирсутизма


  • 1.0 Диагностика гирсутизма

    • Обоснование

    • Резюме


  • 2.0 Лечение гирсутизма у женщин в пременопаузальном периоде

    • Обоснование


  • 3.0 Медикаментозная терапия

    • Начальная терапия

      • Обоснование


    • Комбинированные оральные эстроген-прогестиновые контрацептивы

      • Обновленный систематический обзор и мета-анализы.

      • Какие ОК следует применять при лечении гирсутизма?


    • Антиандрогены

    • Добавление антиандрогенов к ОК

    • Сравнение ОК с антиандрогенами

    • Глюкокортикоидная терапия

      • Женщины с НК-ВГКН

      • Побочные эффекты глюкокортикоидной терапии


    • Резюме

    • Другие виды лекарственной терапии

      • Обоснование


    • Препараты, снижающие инсулинорезистентность – обновленные систематический обзор (пересмотр) и мета-анализы.

    • Агонисты ГнРГ

    • Антиандрогены местного назначения

    • Резюме


  • 4.0. Методы прямого удаления волос.

    • Обоснование

    • Методы временного удаления волос (косметические способы)

    • Методы перманентного удаления волос: электроэпиляция и фотоэпиляция

      • Электроэпиляция

      • Фотоэпиляция

      • Сравнение фотоэпиляция и электроэпиляции

      • Эффективность фотоэпиляции

      • Сравнение лазерной фотоэпиляции и IPL

      • Лазеры, предназначенные для домашнего использования

      • Побочные эффекты и риски фотоэпиляции

      • Парадоксальный гипертрихоз после фотоэпиляции у женщин с лицевым гирсутизмом

      • Повреждение глаз


    • Местное лечение

    • Резюме


  • 5.0 Примечания по определению уровня андрогенов

  • Благодарность

  • Литература

Гирсутизм — это клинический диагноз. Лечение гирсутизма по большей мере не зависит от этиологии. Однако, гирсутизм может быть одним из основных симптомов гиперандрогенного расстройства, требующего специфического лечения, генетического консультирования и имеющего определенные последствия на фертильность, медицинские риски. Существует широкий диапазон методов, которые используются специалистами в диагностике заболеваний; однако, есть некая неопределенность относительно экономических затрат, приемлемых для пациентов, и влияния этих методов на конечные результаты (3).

Задача обследований при гирсутизме состоит в том, чтобы  установить конкретную этиологию.

На рисунке 2 приводится алгоритм определения гиперандрогенемии в зависимости от наличия и степени гирсутизма и от присутствия клинических признаков СПКЯ, других гиперандрогенных эндокринопатий, вирилизирующих заболеваний, приема андрогенных препаратов.

При проведении обследования на предмет повышенного уровня андрогенов предлагается начать с измерения сывороточного уровня общего тестостерона, используя надежные специфические пробы (Рис. 2). В тех случаях, когда уровень общего тестостерона нормальный, но есть гирсутизм умеренной/тяжелой степени или гирсутизм легкой степени, но присутствуют клинические признаки гиперандрогенной эндокринопатии (такие как нарушение менструальной функции, несмотря на лечение), предлагается определить сывороточные уровни общего и свободного тестостерона в утренние часы, используя надежные специфические пробы. Нарушения менструального цикла, бесплодие, галакторея, центральное ожирение, acanthosis nigricans, гипертрофия клитора, внезапно возникший, или быстро прогрессирующий гирсутизм, или нарастание гирсутизма несмотря на лечение свидетельствуют о гиперандрогенной эндокринопатии.

Решение проводить тест на определение повышенного уровня андрогенов зависит от претестовой вероятности того, что отклонение от норм может быть найдено и того, будет ли обнаруженное отклонение определять подход к лечению. Большинство женщин с локальным ростом волос и регулярными менструациями, у которых нет оснований предполагать эндокринную причину, имеют очень низкую вероятность повышенной продукции андрогенов. И наоборот, пациентки с гирсутизмом или с клиническими симптомами, указывающими на эндокринное расстройство, включая отсутствие эффекта от терапии в динамике (Рис.2), имеют большую вероятность наличия избыточной продукции андрогенов (3). Быстрые темпы прогрессирования гирсутизма, даже несмотря на лечение, или наличие симптомов вирилизации (таких как гипертрофия клитора, низкий голос, сильно развитая мускулатура) указывают с большей вероятностью на андроген-секретирующую опухоль. Однако, некоторые опухоли, продуцирующие только андрогены в умеренном количестве, имеют индолентное течение.

Так как стандартные тесты не пригодны для обнаружения андрогенных препаратов, клиницисты должны тщательно собирать анамнез о приеме анаболиков или андрогенных стероидов, особенно у спортсменок и пациенток, имеющих эндометриоз, половую дисфункцию, а также об их партнерах на предмет использования тестостеронового геля. Вальпроевая кислота, применяющаяся как антиконвульсантный препарат, также может повышать уровень тестостерона в плазме.

В силу широкого распространения СПКЯ, клиницисты должны проверять всех женщин с повышенным оволосением на наличие ановуляции (нарушения менструального цикла) или более скрытой дисфункции яичников, которая может быть представлена бесплодием (37), центральным ожирением, нарушением углеводного или липидного обменов, acanthosis nigricans или наличием в семейном анамнезе СД 2 типа. Клиницисты могут поставить диагноз овуляторного СПКЯ у женщин с нормальной менструальной функцией при наличии у них гирсутизма, поликистозной морфологии яичников и нормального уровня тестостерона (39,40). Не вполне ясно, насколько  УЗИ органов малого таза оправданно с точки зрения контроля за идиопатическим гирсутизмом (т.е. у женщин с нормальной менструальной функцией, наличием избыточного оволосения, нормальным уровнем тестостерона и отсутствием других клинических признаков СПКЯ).

Хотя СПКЯ является наиболее вероятным диагнозом у женщин, имеющих менструальную дисфункцию, гирсутизм и повышенный уровень тестостерона, клиницистам необходимо исключать состояния, отличные от СПКЯ: например, беременность, неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников, опухоль яичников или надпочечников и другие эндокринопатии. Наиболее распространена из них НК-ВГКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы (как отмечалось в Разделе 1, Этиология и Разделе 5, Примечания по определению уровня андрогенов). Это заболевание особенно важно выявлять у женщин, которые желают забеременеть, так как оно может сказаться на ребёнке (33). Предлагается проводить скрининг у женщин с гиперандрогенемией на НК-ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы путем измерения уровня 17-гидроксипрогестерона в фолликулярную фазу, утром или в любой другой день при наличии у женщины аменореи или редких менструаций. Пациенткам с повышенным оволосением и с высоким риском врожденной гиперплазии коры надпочечников (семейный анамнез, представители этнических групп с высоким риском), предлагается проводить данный скрининг, даже если имеются нормальные сывороточные уровни общего и свободного тестостерона.

В отдельном клиническом руководстве Эндокринологического Общества описывается детальный подход к диагностике СПКЯ. (40).  Разные специалисты применяют различные алгоритмы по обследованию пациенток с гирсутизмом (24, 41-43). У женщин с гиперандрогенемией могут использоваться следующие методы обследования: тесты на беременность у пациенток с аменореей; измерение уровня дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭАС) для скрининга гиперандрогении надпочечникового происхождения; пробы по определению синдрома Кушинга, дисфункции щитовидной железы, акромегалии, гиперпролактинемии, если есть характерные проявления данных заболеваний (однако, все они являются редкой причиной гирсутизма); УЗИ органов малого таза (предпочтительнее трансвагинальное) для обнаружения неоплазии яичников у женщин с тяжелой или прогрессирующей гиперандрогенией. Следует отметить, что некоторые андроген-секретирующие опухоли яичников слишком малого размера не определяются на УЗИ (трансвагинальном).



Для увеличения нажать на картинку.


Примечание: местный рост волос по мужскому типу (т.е. при отсутствии высоких баллов (> нормы) по шкале оценки гирсутизма), который не сопровождается клиническими признаками гиперандрогенной эндокринопатии, не требует эндокринного обследования до начала косметической терапии (косметические процедуры или методы прямого удаления волос).

Повышенные уровни андрогенов следует исключать у женщин с гирсутизмом или любым другим ростом волос в андроген-зависимых зонах, у которых также имеются клинические признаки гиперандрогенного эндокринного заболевания. Клинические проявления нарушений менструального цикла, бесплодия, галактореи, симптомов гипотиреоза, синдрома Кушинга, акромегалии, центрального ожирения, acanthosis nigricans, гипертрофии клитора или внезапно возникшего или быстро прогрессирующего гирсутизма свидетельствуют о наличии гиперандрогенного эндокринного заболевания. СПКЯ – это самое распространенное гиперандрогенное заболевание, связанное с гирсутизмом. Однако, андроген-продуцирующие опухоли и неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников также являются основными причинами гирсутизма, о которых не следует забывать клиницистам.

К препаратам, приводящим к гирсутизму, относятся анаболики и андрогенные стероиды (особенно следует обратить внимание на спортсменок, пациенток, употребляющих пищевые добавки [БАДы], пациенток с сексуальной дисфункцией и на пациенток, партнеры которых пользуются тестостероновым гелем), а также вальпроевая кислота (необходимо обращать внимание на пациенток с неврологическими заболеваниями). Точная и специфическая проба, такая как масс-спектрометрия, является лучшим выбором для определения концентрации общего тестостерона в сыворотке крови. Имеются стандартизированные нормы для тестостерона, измеренного в утренние часы,когда уровни его повышены, и с 4 по 10 день менструального цикла (смотри Раздел 5, Примечания по определению уровня андрогенов), когда развитие овариального фолликула наиболее сопоставимо среди женщин с сохраненной овуляцией и среди женщин с гиперандрогенной ановуляцией; также клиницисты должны интерпретировать результаты у верхней границы нормы, полученные в другое время. Женщины с легкой степенью гирсутизма, нормальным уровнем общего тестостерона, нормальной морфологией яичников по УЗИ (если оно выполнялось) и без клинических признаков других гиперандрогенных эндокринопатий имеют идиопатический гирсутизм, который может отвечать на терапию ОК. Однако, если уровень общего тестостерона в сыворотке нормальный при наличии умеренной или тяжелой степени гирсутизма или есть клинические признаки СПКЯ или другого эндокринного заболевания, клиницистам необходимо проводить тест на определение уровня свободного тестостерона в сыворотке крови. Измерение уровня свободного тестостерона, используя СССГ (секс-стероид-связывающий глобулин/ глобулин, связывающий половые гормоны) или равновесный диализ с четко определенными референсными значениями, является наиболее полезным, клинически чувствительным показателем избытка андрогенов у женщин. Одновременное определение уровня 17-гидроксипрогестерона, измеряемого в утренние часы, показано в группам высокого риска НК-ВГКН (смотри тест и Раздел 5, Примечания по определению уровня андрогенов). Прогрессирование гиперандрогении при наличии нормального уровня сывороточного свободного тестостерона весьма нехарактерно, и клиницисты должны провести тщательное повторное обследование таких пациентов (3).Взято из Martin и др. (38).

Дальнейшие исследования по обнаружению источника повышенной продукции андрогенов могут быть показаны при наличии клинических и лабораторных отклонений и могут включать в себя следующее:


  • (1) измерение сывороточного андростендиона (непосредственный предшественник тестостерона) (28) или других промежуточных стероидных метаболитов [которые в некоторых случаях дают дополнительную информацию (Раздел 5,Примечания по определению уровня андрогенов)];

  • (2) измерение уровня 17-гидроксипрогестерона,  ДГЭА, 17-гидроксипрегненолона и 11-дезоксикортизола в ответ на введение косинтропина и/или генотипирование на исключение редких форм врожденной гиперплазии коры надпочечников;

  • (3) исследование мочи на предмет наличия кортикоидных метаболитов масс-спектрометрией на исключение кажущегося дефицита кортизоновой редуктазы (44);

  • (4) подавляющий тест с дексаметазоном, вызывающий снижение уровня андрогенов, имеющих надпочечниковое происхождение;

  • (5) компьютерная томография надпочечников, УЗИ яичников или другие специальные визуализирующие методы диагностики (45) при подозрении на андроген-продуцирующую опухоль;

  • (6) оценка подавляющего ответа  на комбинированные оральные контрацептивы или на агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (ГнРГ) (46).

Кроме того, применение трансвагинального УЗИ также полезно при подозрении на гипертекоз яичников; отсутствие фолликулов и поликистозная морфология яичников подтверждают диагноз гипертекоза. Такой подход к обследованию аналогичен тому, который рекомендуется другими сообществами, включая Американскую Ассоциацию Клинических Эндокринологов (43), Американское общество репродуктивной медицины (47),  Французское Общество Эндокринологов (48) и Общество по изучению избытка андрогенов и СПКЯ (6).


Предложения не делать те или иные тесты, а то вдруг найдем чего - явный реверанс в сторону сокрающих расходы страховых, а так конечно очень годно...хотя просмортел по диагонали, надо будет специально подробно еще покопать с хождением по приведенным ссылкам и проверкой.
ЖЖ ограничен количеством знаков, а потому даю в виде ссылки на полный текст - тыц (рекомендации по лечению там строго для колег, самолечение и даже самодиагностика в этом случае  крайне опасны!)

Крепкого здоровья!

ПС. КДПВ - Аманда Олеандер

Tags: Врачебное, Полезное, познавательное
Subscribe

promo dok_zlo october 8, 09:00 18
Buy for 100 tokens
Как жить с псориазом? «Раз и навсегда» псориаз победить нельзя, но можно уменьшить его проявления, чтобы качество жизни не пострадало Последнее время в развлекательной литературе в моде жанр «городских легенд» — urban myth — литературно обработанных баек,…
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 9 comments