dok_zlo (dok_zlo) wrote,
dok_zlo
dok_zlo

Category:

Тромбоз венозных синусов головного мозга

Анатомия

- Наиболее часто поражаются верхние сагиттальные и поперечные синусы (у 60% больных). Внутренние яремные и кортикальные вены задействованы реже.
- Венозный тромбоз может вызвать вовлечение нескольких областей головного мозга, в отличии от артериальных. Это может помочь отличить венозный тромбоз от артериальной окклюзии.


Физиология
- В венозных синусах твердой мозговой оболочки отсутствуют клапаны, позволяющие течь крови в различных направлениях. В сочетании с сетью венозных анастомозов это может позволить перенаправить венозную кровь в обход тромбозов (в определенной степени).
- Если кровь скопится в значительном количестве, то могут возникнуть следующие последствия:
а) отек мозга вследствие повышенного капиллярного давления. Это может ухудшить работу мозга, но это обратимо (например, если окклюзия разрешиться).
b) застой крови в тканях может привести к ишемическому инсульту. Сочетание инсульта с повышенным венозным давлением может привести к его геморрагической трансформации.
- В норме венозные синусы играют определенную роль в дренировании ликвора (особенно через арахноидальные грануляции, которые отводят жидкость в верхний сагиттальный синус). Таким образом, тромбоз может привести к избытку ликвора, приводящему к гидроцефалии (избыточный ликвор вызывает дилатацию желудочков и повышенное внутричерепное давление).
а) Коммуникантная гидроцефалия проблематична, если верхний сагиттальный синус тромбирован.

Эпидемиология
Общая эпидемиология

  • - Это обычно поражает молодых пациентов (чаще всего в возрасте от 20 до 50 лет) (29752489)

  • - Наблюдается 2-3 - кратное преобладание женского пола.

  • - Венозный тромбоз составляет ~1% всех инсультов.

  • - Его общая заболеваемость сравнима с заболеваемостью бактериальным менингитом. Хотя это заболевание встречается редко, оно встречается регулярно. (29752489)

Факторы риска

- Тромбофилия (предполагаемая предшествующей венозной тромбоэмболической болезнью)

  • а) Наследственные тромбофилии

  • б) Использование оральных контрацептивов (увеличивает риск в шесть раз или в 30 раз в сочетании с ожирением)(29923367)

  • в) Беременность (особенно в первые месяцы после родов)

  • г) Антифосфолипидный синдром

  • д) Серповидноклеточная анемия

  • е) Аутоиммунные заболевания (например, волчанка, васкулит, воспалительные заболевания кишечника)

  • ж) Нефротический синдром

  • з) Тяжелая дегидратация

  • и) Злокачественные новообразования (особенно химиотерапия L-аспарагиназой, интратекальным метотрексатом)



- Инфекции головы и шеи

  • а) Мастоидит, гайморит, средний отит

  • б) Менингит, абсцесс головного мозга

Механическая причина

  • а) Черепно-мозговая травма, нейрохирургические процедуры

  • б) Катетеризация яремной вены

Признаки и симптомы
Диагноз поставить трудно
- Проявления вариабельны и неспецифичны. Это отражает различное расположение тромбоза и его эволюцию с течением времени (например, сгустки могут расширяться или реканализироваться).
- Существует средняя задержка в одну неделю между госпитализацией и диагнозом. Эволюция симптомов может протекать остро, подостро (в течение нескольких дней) или хронически (более месяца).
- Различные пациенты могут предъявлять различные основные жалобы, в том числе:
а) Головная боль
б) Очаговый неврологический дефицит
в) Судороги
г) Энцефалопатия
Полученные данные
- Головная боль из-за повышенного внутричерепного давления (90%) (31440838)

  • а) Это часто первый симптом. Если не лечить, тромб может расшириться, и у пациентов появятся дополнительные симптомы.

  • б) Боль может усиливаться при лежании или выполнении маневра Вальсальвы.

  • в) Боль может начаться постепенно или резко (вызывая головную боль”удар грома").

  • г) Особенности из-за повышения внутричерепного давления:

  • i Изменения зрения, диплопия

  • ii Тошнота, рвота

  • iii Отек диска зрительного нерва (30%)

  • iV Паралич 6 черепно-мозгового нерва (неспособность отвести глаз)

- Очаговый неврологический дефицит

  • а) Парезы (37% больных)

  • б) Дизартрия, афазия

  • в) Тромбоз кавернозного синуса может вызвать дисфункцию ЧМН 3, ЧМН 4 или ЧМН 6 (что приводит к глазодвигательным параличам).

- Судороги (10-40%)
а) Могут быть очаговыми, генерализованными или очаговыми с вторичной генерализацией.

  • - Изменения психического статуса (22%)

  • - Затылочная или шейная боль может ассоциироваться с вовлечением сигмовидного синуса.

Анатомические основы симптоматики
- Тромбоз в различных сосудах может вызывать специфические клинические симптомы (таблица ниже).
- Однако реальность может быть немного более сложной, потому что пациенты могут иметь несколько участков тромбоза одновременно.


Лабораторные исследования
Д-димер
- Чувствительность колеблется в пределах 82-94%. Чувствительность выше при более острых и обширных тромбозах и ниже при более подострых или очаговых тромбозах.
- Специфичность будет варьироваться в зависимости от клинического контекста. Например:
а) В популяции амбулаторных пациентов с изолированной головной болью D-димер может быть более специфичным для венозного тромбоза.
б) В популяции больных менингитом Д-димер будет совершенно неспецифичен.
- Полезность D-димера будет зависеть от клинического контекста. Например: если есть умеренное или высокое подозрение на тромбоз церебральных вен, то визуализация будет необходима независимо от значения D-димера.
Люмбальная пункция
- Не показана в рамках диагностики при подозрении на тромбоз церебральных вен. Однако люмбальная пункция может быть выполнена, чтобы исключить инфекцию.
- Давление открытия будет повышено у пациентов с повышенным внутричерепным давлением.
- В ликворе могут выявляться неспецифические нарушения (повышенное содержание лимфоцитов, эритроцитов и/или белка).
а) Легкие нарушения в спинномозговой жидкости не должны приводить к преждевременному прекращению поиска в направлении диагноза “лимфоцитарный менингит".
Визуализация
Результаты визуализации могут быть разделены на прямые признаки (визуализация самого сгустка) и косвенные признаки (кровоизлияние или отек как следствие тромбоза). Косвенные признаки могут быть более выраженными, что в идеале приведет к дальнейшей оценке лежащего в основе тромба.
Неконтрастная компьютерная томография
- Полезно для исключения других патологий. Чувствительность к церебральному венозному тромбозу не так уж велика.
- Прямые признаки венозного тромбоза:
а) Может наблюдаться гиперденсный сигнал в просвете сосуда (который становится изоденсным, а затем гиподенсным после первой недели).
б) Их видно лишь в трети случаев.
в) Плотный знак треугольника(Dense triangle sign), когда тромбоз находится в пределах верхнего сагиттального синуса.
г) Плотный признак веревки (Dense cord sign), когда тромбоз находится в кортикальной или глубокой вене.
- Косвенные признаки:
а) Они обычно более заметны, чем прямые признаки.
б) Кровоизлияния (около 1/3 больных): Это типично паренхиматозное, но реже может быть субарахноидальное или даже субдуральное расположение.
в) Может наблюдаться отек мозга, если он присутствует. Он часто бывает диффузный.
г) Венозный инфаркт: гиподенсная ткань может отражать ишемию. Его можно отличить от артериальной окклюзии, если он охватывает несколько различных артериальных территорий или если он не поражает кору головного мозга.
КТ венограмма (CTV)
- КТ-венограмма повышает до чувствительности ~99% и специфичности 88%. Считается, что она так же точна, как МР-венография для выявления церебрального венозного тромбоза.(28833980)
а) Контрастная КТ головы имеет чувствительность только ~70%, поэтому необходима специальная КТ-венограмма.(29752489)
- Можно увидеть дефект заполнения (например, пустой знак дельты в дуральном синусе).
- Острый сгусток может казаться плотным (похожим на контрастное вещество). Для этого может потребоваться сравнение предконтрастных и постконтрастных изображений.
МРТ
- МРТ превосходит неконтрастную компьютерную томографию.
- Прямые признаки:
а) Обычно дуральный синус можно рассматривать как пустоты потока. Отсутствие этих пустот потока может свидетельствовать о тромбозе. Пустоты потока лучше всего визуализировать в плоскости визуализации, перпендикулярной сосуду. Однако внешний вид тромба будет меняться с течением времени, как показано ниже.
- Косвенные признаки:
а) Вазогенный отек может проявляться как гиперинтенсивность на Т2-срезах.
б) Геморрагический инфаркт является гиперинтенсивным как на Т1, так и на Т2 срезах.
МР-венограмма
- Гадолиний позволяет проводить прямую визуализацию просветного наполнения, аналогичную КТ-венограмме. Таким образом, контрастная МР-венография отличается высокой точностью, наравне с КТ-венограммой.
- У пациентов, которые не могут получать гадолиний, некоторые серии МРТ срезов могут быть использованы для улучшения визуализации венозной системы (например, TOF или фазовый контраст). Однако сами по себе эти последовательности по-прежнему уступают МР-венографии с усилением гадолиния или КТ-венографии.
- инвазивная катетерная ангиография
а) В настоящее время это редко используется в диагностических целях.
б) Инвазивная ангиография может быть рассмотрена, если КТ и МРТ неоднозначны.
Лечение
Антикоагуляция
- Гепариновая антикоагуляция является основой терапии.
- Тромбоз церебральных вен может вызвать геморрагический венозный инсульт. Это не противопоказание к гепариновой антикоагуляции.
а) Наблюдательное исследование показало, что расширение области кровоизлияния встречается редко (11% пациентов) и не связано с антикоагулянтами.(29923367) Напротив, расширение нелеченного тромбоза из-за отсутствия антикоагуляции, по-видимому, является основным риском ухудшения геморрагического инсульта.
б) Современные рекомендации однозначно указывают на то, что внутричерепное кровоизлияние не является противопоказанием к антикоагуляции. (28833980)
- Можно использовать либо нефракционированный, либо низкомолекулярный гепарин.
а) Европейские рекомендации имеют слабую рекомендацию по низкомолекулярному гепарину, она основанна на одном РКИ с некоторыми методологическими ограничениями.(28833980) Это согласуется с литературными данными, касающимися ТГВ и ТЭЛА, где низкомолекулярный гепарин может улучшить исходы по сравнению с инфузией нефракционированного гепарина.
б) Низкомолекулярный гепарин может быть предпочтительным для пациентов с умеренным церебральным венозным тромбозом, которым вряд ли потребуется экстренная процедура (например, наружное дренирование желудочков или декомпрессивная краниэктомия). Кроме того, нефракционированный гепарин, вероятно, предпочтительнее для пациентов, которые находятся в критическом состоянии и с большей вероятностью будут нуждаться в этой процедуре.
в) При использовании нефракционированного гепарина следует соблюдать особую осторожность, чтобы избежать либо супратерапевтического, либо субтерапевтического уровня препарата.
Менеджмент судорог
- Эпидемиология судорог
а) Встречаются у 10-40% больных.
б) К факторам риска относятся: поражение коры головного мозга, геморрагическая трансформация.
- Профилактика судорог, как правило, не рекомендуется.
- Если судороги действительно случаются, их следует лечить агрессивно.
Коммуникантная гидроцефалия
- Нарушение дренажа ликвора в венозные синусы может привести к повышению внутричерепного давления вследствие коммуникантной гидроцефалии.
- Может потребоваться дренирование ликвора:
а) Наружное дренирование желудочков требуется редко.
б) Люмбальная пункция также может быть использована для снижения внутричерепного давления. (29923367) Однако для ее эффективности, вероятно, требуется последовательная серия люмбальных пункций, которую трудно сбалансировать с необходимостью постоянной антикоагуляции.
- Можно было бы считать, что ацетазоламид снижает выработку ликвора, но нет никаких доказательств, подтверждающих это.
а) Европейские рекомендации гласят: “при изолированной внутричерепной гипертензии, вторичной по отношению к тромбозу церебральных вен, вызывающей сильные головные боли или угрожающей зрению, ацетазоламид может рассматриваться, если его профиль безопасности является приемлемым". (28833980)
Очаговый отек головного мозга
- Очаговая ишемия ткани с последующим отеком может сдавливать соседние ткани, в крайних случаях приводя к грыже и смерти.
- Могут быть использованы общие поддерживающие меры при отеке головного мозга (например, подъем кровати и осмотерапия).
- Декомпрессивная краниэктомия иногда может быть необходима для предотвращения грыжи.
а) Декомпрессивная краниэктомия настоятельно рекомендуется в европейских рекомендациях, хотя и в отсутствие доказательств на уровне РКИ.(28833980)
б) Среди всех пациентов с инсультом молодые пациенты с венозным тромбозом могут быть одними из лучших кандидатов на декомпрессивную краниэктомию.
- Стероиды, по-видимому, без полезны.
Катетерная эндоваскулярная терапия
- Может включать местное введение тромболитиков в мозговые вены и/или механическое разрушение тромба.
- Имеющиеся данные на уровне РКИ не показали пользы от интервенционной терапии.
Неврологическое ухудшение, несмотря на лечение
Возможные причины (дифференциальный диагноз)
- Увеличение тромба, вызывающее увеличение количества инфарктированной ткани.
- Внутричерепное кровоизлияние (или расширение области кровоизлияния).
- Судороги (либо судорожные или бессудорожные).
- Увеличивающаяся гематома или отек могут вызвать сдавление соседних тканей и грыжу.
- Коммуникантная гидроцефалия вследствие нарушения реабсорбции ликвора.
Оценка может включать в себя:
(1) КТ с КТ-венограммой (искать #1 & #2 выше).
(2) ЭЭГ, если судороги вызывают беспокойство
(3) Оценка внутричерепного давления (например, с помощью ультразвукового исследования оценка отека зрительного нерва)
Прогноз
Общий прогноз
- Смертность составляет ~5%.
- Риск постоянной инвалидности или смерти составляет ~15-20%.
Неблагоприятные прогностические факторы
- Наиболее важными факторами, по-видимому, являются:
а) Кома или нарушение психического статуса
б) Тромбоз глубокой венозной системы
в) Внутримозговое кровоизлияние (т. е. геморрагическая венозная трансформация)


Источники англ рус
Вы спросите, а что эта инфа делает в блоге дерматолога?

Отвечу вопросом на вопрос:

А Вы все ещё продолжаете выдавливать?

Tags: Врачебное
Subscribe

Recent Posts from This Journal

promo dok_zlo октябрь 8, 09:00 18
Buy for 100 tokens
Как жить с псориазом? «Раз и навсегда» псориаз победить нельзя, но можно уменьшить его проявления, чтобы качество жизни не пострадало Последнее время в развлекательной литературе в моде жанр «городских легенд» — urban myth — литературно обработанных баек,…
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 10 comments

Recent Posts from This Journal