dok_zlo (dok_zlo) wrote,
dok_zlo
dok_zlo

Category:

СД-2




В настоящее время почти полмиллиарда человек болеют сахарным диабетом (СД), при этом 80% из них живут в странах с низким и средним уровнем доходов. По оценкам Международной федерации диабета к 2045 году количество пациентов с СД вырастет до 628 млн. человек. 90% случаев СД приходится на сахарный диабет 2-го типа (СД2), при котором, в отличии от сахарного диабета 1-го типа, нет абсолютного недостатка инсулина, а есть нарушение чувствительности к инсулину и постепенно прогрессирующее нарушение его секреции. В данном обзоре Дениса Лебедева мы попробуем структурировать имеющиеся данные относительно сахарного диабета 2-го типа, обсудим современные тренды в лечении и, конечно, то, что не нужно делать, если у вас диагностирован СД2.

Краткий обзор механизмов развития сахарного диабета 2-го типа

Критически важными звеньями в развитии СД2 являются инсулинорезистентность и нарушение секреции инсулина β-клетками островков поджелудочной железы. При СД2 резистентность к инсулину способствует увеличению производства глюкозы в печени и уменьшению поглощения глюкозы в мышцах и жировой ткани. Кроме того, нарушаются взаимодействия между клетками, производящими глюкагон и инсулин, в результате чего уровень глюкагона повышается. Дисфункция β-клеток развивается на ранних этапах патологического процесса и не обязательно следует за резистентностью к инсулину. Все это приводит к гипергликемии — повышению глюкозы крови, которая вызывает повреждение сосудистой стенки и ускоряет процесс атеросклероза.
Более сложные представления о механизмах СД2 включают участие инкретиновых гормонов (гормоны ЖКТ, участвующие в глюкозозависимом выделении инсулина), провоспалительных цитокинов (биологически активные вещества, принимающие участие в процессах воспаления), оксидативный стресс (процесс повреждения клетки в результате окисления). Изучаются и другие факторы, например дефицит витамина D, половых гормонов, роль кишечной микробиоты (популярная сейчас тема, причем почти для всех хронических заболеваний). К сожалению, иногда результаты таких фундаментальных исследований становятся поводом для спекуляций сторонников альтернативной медицины. Например, заявляется, что во всем виновата неправильная микрофлора, поэтому нужно принимать специальные пробиотики и другие добавки для ее восстановления. Или что дефицит витамина D является причиной развития СД, хотя такого рода причинно-следственные связи не установлены.
Тем не менее, за последние десятилетия стало понятно, что развитие СД2 является результатом взаимодействия генетических и эпигенетических факторов, а также образа жизни (включая социокультурные особенности). Хотя индивидуальная предрасположенность к СД2 имеет четкую генетическую основу, данные эпидемиологических исследований показывают, что во многих случаях развитие СД2 можно предотвратить с помощью изменения образа жизни. Например, распространенность СД2 растет параллельно с ростом заболеваемости ожирением (о его причинах и методах борьбы мы уже писали ранее — Прим. Ред) как в развитых странах, так и в развивающихся. Это объясняется многими метаболическими нарушениями, которые приводят к резистентности к инсулину. Диета, включающая малое количество транс-жиров и углеводов с высоким гликемическим индексом, употребление достаточного количества полиненасыщенных жирных кислот, цельнозерновых и богатых клетчаткой продуктов, связана с уменьшением риска развития СД2. Кроме того, на риск развития СД2 влияет курение. Согласно мета-анализам, курящие заболевают почти в 2 раза чаще! Это может быть следствием более выраженной аккумуляции абдоминального жира у курящих и потенцированием резистентности к инсулину.
Хотя многие случаи СД2 могут быть предотвращены за счет поддержания здорового образа жизни, существуют индивидуальные различия, влияющие на риски СД2. Данные близнецовых и семейных исследований показали четкую генетическую предрасположенность к СД2. За прошедшее десятилетие с помощью методики полногеномного поиска ассоциаций (genome-wide association studies, GWAS) идентифицировано более 100 геномных ассоциаций для СД2, что отражает его сложную полигенную природу развития. К сожалению, имеющиеся данные в настоящее время не позволяют делать какие-либо точные прогнозы, а результаты генетического тестирования не влияют на тактику лечения. Что не мешает некоторым недобросовестным компаниям и отдельным людям проводить генетические тесты и давать рекомендации на их основе.

Подходы к лечению

По лечению сахарного диабета существует множество рекомендаций и гайдлайнов как локальных профессиональных сообществ, так и международных организаций, большинство из которых обновляют свои рекомендации на ежегодной основе.
Задачами лечения сахарного диабета является достижение целевых значений уровня глюкозы в крови (гликемии) и снижение рисков развития и прогрессирования осложнений сахарного диабета. Данные таких крупных исследований, как DCCT и UKPDS продемонстрировали, что поддержание целевых значений глюкозы связано с 50–76% снижением случаев развития и прогрессирования хронических осложнений (в первую очередь, микрососудистых, при которых происходит повреждение сосудистой стенки на уровне мелких сосудов, что приводит к нарушениям фильтрации в почках, новообразованию сосудов сетчатки и нарушению питания нервных волокон).
Оценка эффективности лечения СД2, в основном, проводится по уровню гликированного гемоглобина. Гликированный гемоглобин представляет из себя соединение гемоглобина с глюкозой и измеряется в процентах относительно общего содержания гемоглобина. В отличии от непосредственного измерения глюкозы в крови, которое дает представление о ее содержании только на момент измерения, данный показатель позволяет оценить средний уровень глюкозы в крови за последние 3 месяца. Считается, что целевым уровнем гликированного гемоглобина для большинства взрослых (исключая беременных женщин) является его значение < 7%. Далее, учитывая наличие хронических осложнений СД2, сопутствующих заболеваний, длительность СД2, ожидаемую продолжительность жизни, риски гипогликемии, рассчитывается индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина. Его определение рекомендуется не менее 2 раз в год у пациентов, которые достигли целевых значений, и ежеквартально у пациентов, которые не достигли. К сожалению, в наших реалиях пациенты с СД2 часто не знают о таком показателе и редко его сдают, даже планируя плановую госпитализацию в стационар для оперативного лечения.
Однако основной причиной смерти пациентов с диабетом являются сердечно-сосудистые (СС) заболевания, а не микрососудистые осложнения. Имеются данные о том, что более интенсивный контроль глюкозы у пациентов с вновь диагностированным СД2 может снижать случаи СС-событий в долгосрочной перспективе. С другой стороны, исследования ACCORD, ADVANCE и VADT не показали значимого снижения СС-событий в группе интенсивного контроля глюкозы на более коротком периоде наблюдения (3,5–5,6 лет). Поэтому, у пациентов с СД2 важным является не только достижение целевых значений гликемии, но и модификация других факторов риска ССЗ: повышенного артериального давления, курения, ожирения и дислипидемии (нарушение липидного обмена).
Пациенты с СД2 имеют высокую распространенность липидных нарушений, что ассоциировано с высоким риском ССЗ. А терапия статинами (препараты для снижения концентрации атерогенных фракций липидов) продемонстрировала способность как первичной, так и вторичной профилактики СС-событий. Мета-анализ, включавший данные более чем 18 000 пациентов с диабетом из 14 рандомизированных исследований статинов (средний период наблюдения 4,3 года), показал пропорциональное снижение смертности от всех причин на 9% и снижение СС-смертности на 13% с каждым ммоль/л снижения ЛПНП. В связи с этим в рекомендациях прописано, что пациенты с СД2 старше 40 лет должны получать терапию статинами наряду с модификацией образа жизни.

Модификация образа жизни

Диетотерапия играет неотъемлемую роль в лечении диабета, однако не существует единого подхода к питанию: диета должна быть индивидуализирована с учетом личных и культурных предпочтений, доступности здоровой пищи, готовности и способности вносить изменения в пищевые привычки. Также данные свидетельствуют о том, что не существует идеального соотношения углеводов, белков и жиров для всех пациентов с СД2. Изменение питания должно проводиться не только с целью улучшения показателей гликемии, но и с целью снижения массы тела. В изменение подходов к питанию должно входить включение в рацион овощей, фруктов, бобовых, молочных продуктов, нежирных источников белка (включая растительные источники, а также постное мясо, рыбу и птицу), орехов, цельнозерновых продуктов, и создание необходимого дефицита калорий.
Иногда пациентам с СД2 рекомендуют потребление продуктов с фруктозой, что, по мнению некоторых, улучшает показатели гликемии. Фруктоза, потребляемая в виде таких продуктов как фрукты, действительно может привести к улучшению гликемии по сравнению с потреблением сахарозы или крахмала. Однако рекомендуют ограничивать потребление искуственно подслащенных продуктов, содержащих фруктозу, с целью снижения рисков по увеличению массы тела. Что касается сахарозаменителей (аспартам, стевия, сахарин и других), их использование значимо не улучшает гликемический контроль, но может быть полезным в контексте снижения потребления калорий в рамках переходного этапа отказа от потребления сладких продуктов. Однако в дальнейшем рекомендуют постепенно убрать из рациона и сахарозаменители.
Наряду с изменениями питания важной частью модификации образа жизни является расширение физической активности. Было показано, что физические упражнения улучшают гликемический контроль и способствуют снижению веса. Аэробная физическая активность связана с существенно более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности. В рекомендациях Американской диабетологической ассоциации прописано, что большинство взрослых с СД2 должны заниматься аэробной активностью (бег, велотренажер, спортивные игры, плавание) в течение 150 минут и более в неделю. Такая активность должна занимать не менее 3 дней в неделю и не должно быть более 2 дней подряд без активности.

Современные тенденции в медикаментозной терапии

По мере развития медицины появляются все новые классы сахароснижающих препаратов, и эндокринологи, в настоящее время, имеют куда больший выбор, чем 10-15 лет назад. Раньше, основными требованиями к препарату были сахароснижающий эффект и хорошая переносимость. Затем стали понимать, что важным фактором также является низкий риск гипогликемий и желательно нейтральный эффект на массу тела (а лучше, чтобы препарат дополнительно способствовал ее снижению). Однако большинство пациентов с СД2 умирало и, по-прежнему, умирает от ССЗ. И постепенно вопрос сердечно-сосудистой безопасности выпускаемых на рынок сахароснижающих препаратов стал очень актуальным. Это привело к тому, что в 2008 году FDA выпустило руководство, согласно которому все препараты для лечения сахарного диабета должны проходить клинические исследования по сердечно-сосудистым исходам (cardiovascular outcome trial, CVOT). С тех пор было проведено больше десятка таких исследований, по результатам которых у некоторых препаратов выявлен нейтральный эффект, а для двух классов — ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа и аналогов глюкагоноподобного пептида-1, показано положительное влияние по уменьшению рисков ССЗ (в том числе и снижение сердечно-сосудистой смертности для некоторых препаратов из этих классов). Однако по-прежнему первой линией терапии, согласно имеющимся рекомендациям, является метформин (в случае отсутствия противопоказаний).
Метформин эффективен и безопасен, недорог и может снижать риски сердечно-сосудистых событий. Дальнейшая коррекция терапии заключается в добавлении других классов препаратов к метформину. Также в рекомендациях отмечается, что в случае наличия у пациента атеросклеротической болезни сердца, предпочтительно назначать препараты с доказанной способностью снижать риски сердечно-сосудистых событий.
К сожалению, реальность несколько отличается от прописанных рекомендаций. В нашей и в большинстве других стран самыми часто используемыми препаратами после метформина являются препараты группы сульфонилмочевины. Это довольно старые и дешевые препараты, которые обладают хорошим сахароснижающим эффектом, но из-за особенностей действия (стимуляция секреции инсулина), могут вызывать гипогликемии и увеличение массы тела. Кроме того, для большинства из них не проведены CVOT (не так давно были опубликованы результаты исследования CAROLINA, где препарат этого класса, глимепирид, был в качестве активного препарата сравнения и показал нейтральный эффект).
Хочется также сказать пару слов об инсулинотерапии и обратить внимание на несколько важных вещей. Часто можно услышать от пациентов фразы типа «не хочу, чтобы меня подсадили на инсулин, я потом не слезу». Это расхожее представление, которое не является корректным. Нужно объяснять пациентам, что СД2 — это прогрессирующее заболевание, и иногда возникают показания для инсулинотерапии. В некоторых случаях это временные меры (например оперативные вмешательства), а иногда постоянные (когда не удается достичь целевых значений гликемии с помощью других препаратов или они противопоказаны). Следует избегать использования инсулина в качестве угрозы или наказания, а также воспринимать его как признак личной неудачи в лечении. Кроме того, нередко встречаются ситуации, когда перед назначением инсулина отменяются другие сахароснижающие препараты с объяснением, что они все равно не помогают. В этом есть смысл в случае нерациональных сочетаний, например, с препаратами сульфонилмочевины (хотя иногда можно встретить обратную ситуацию, когда пациент получает и инсулин, и эти препараты одновременно) или когда появились противопоказания для продолжения лечения конкретным лекарством. Но для таких действий нет оснований в случае отмены метформина и некоторых других классов сахароснижающих препаратов под предлогом их неэффективности.
В конечном итоге выбор схем терапии зависит от множества факторов: течения СД2 и его осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, возможностей и предпочтений пациента и знаний конкретного врача.

Продолжение в комментариях...


Tags: Врачебное
Subscribe

Recent Posts from This Journal

  • Вейпинг

    В ейпинг или «парение» (от английского «vaping») — модное увлечение курением электронных сигарет, испарителей и…

  • Педикулохайп.

    Очередная вшивая проблема: родители обвиняют администрацию школы, та родителей.Как всегда, очень бестолково подключились блогеры и журналисты.В…

  • КИ. Проблемы.

    Олег Букарович Талибов к. м. н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова

  • Смазывая пятки...

    ...или всю стопу в целом, любой мазью или кремом... ПОМНИТЕ! Ваше сцепление с полом, тапочками, и, особенно, поддоном душа или дном ванны сильно…

  • Ссылки

    1. Иммунологическая нагрузка Тыц 2. Переписка Тыц 3. Суеверные Тыц 4. Квест Тыц 5.О климатологии…

  • Тщательно отобранные

    1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

  • Пожизненно виноватые во всём.

    Виноваты, конечно врачи. Кто не знает - принудительное лечение - только с санкции суда, а судьи в штатное расписание "Скорых" не…

  • Настоящие доктор-киллеры.

    Некоторые коллеги сейчас раскручивают движ по сочувствию и поддержке подозреваемым в убийстве П.Шеремета. На основании того, что они коллеги. Так…

  • Где благодарность за доверие?

    Где, где... Весьма часто пациентско -потреблятские претензии начинаются скромно. Мы доктору доверили самое дорогое, что у нас есть... наше…

promo dok_zlo ноябрь 26, 12:00 11
Buy for 500 tokens
Слухи о том, что медицина (кроме первички) профинансирована только до Дня дурака, оказались, увы не слухами. Реальность такова, чтодаже на первый квартал выдели существенно меньше потребности... А потом? Суп с... Вариантов вижу два. Или это заваулированное давление на местные власти, и…
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 16 comments