dok_zlo (dok_zlo) wrote,
dok_zlo
dok_zlo

Categories:

ОЖИРЕНИЕ


Пациентам, страдающим ожирением, часто приходится нелегко: лечение занимает довольно большое время, требует значительной силы воли и кардинального изменения образа жизни. Но существуют и другие препятствия на пути к хорошей фигуре, среди которых сложный выбор среди сомнительных обследований, особенных диет и дорогостоящих «волшебных таблеток», обещающих идеальный результат в максимально короткие сроки.

Нужно ли делать биоимпедансометрию и сдавать десяток анализов? Точно ли авторская диета эффективнее обычной, нужна ли специальная фитнес-программа и какие еще есть методы лечения? На эти и другие вопросы отвечает врач-эндокринолог Денис Лебедев. В первой части статьи поговорим о причинах ожирения и методах обследования: от необходимых до самых абсурдных.

Что такое ожирение?

Ожирение — частая и очень актуальная проблема, при этом его распространенность продолжает расти во всем мире, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. К понятию «ожирение» на протяжении истории человечества относились по разному: нередко плотное телосложение считали признаком богатства и благополучия, ведь это значило, что человек может себе позволить большое количество продуктов питания. Даже сегодня в некоторых культурах к лишнему весу относятся очень лояльно, не все люди признают, что ожирение —  это заболевание, которое требует лечения. С другой стороны, существует проблема стигматизации пациентов с ожирением, которая не только приводит к психологическим проблемам (снижение самооценки, тревожность, депрессивные эпизоды), но и к неудачам в лечении избыточной массы тела.

Как бы то ни было, ожирение необходимо лечить, поскольку оно связано с развитием различных заболеваний, таких как артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, заболевания желчного пузыря, остеоартрит. Накопление внутрибрюшного жира (висцеральное ожирение) связано с более высоким риском метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, ожирение повышает смертность и затраты на лечение из-за развития ассоциированных с них заболеваний. 

Существуют разные методы оценки массы тела, но чаще всего используется расчет индекса массы тела (ИМТ) вследствие его простоты. Индекс массы тела можно рассчитать по следующей формуле: ИМТ = вес (кг) / рост*рост (м2), то есть  путем деления массы тела в килограммах на рост в метрах, возведенный в квадрат. 

ИМТ > 30 кг/м2 считается ожирением I степени, от 35 до 40 кг/м2 — ожирение II степени  и >40 кг / м2 — III степени соответственно. Количество внутрибрюшного жира можно косвенно оценить по окружности талии (ОТ), значения которой  ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у небеременных женщин считаются висцеральным ожирением (данные значения несколько отличаются для представителей азиатских народностей).

Причины ожирения

Причины развития ожирения сложны и многофакторны. Ожирение развивается как результат хронического энергетического дисбаланса (когда потребление энергии превышает ее расход), а затем  поддерживается возросшими потребностями организма в энергии из-за увеличившейся массы тела. Регуляция энергетического баланса и запасания жиров включает сложные взаимодействия между биологическими (в том числе генетическими и эпигенетическими), поведенческими и социальными факторами. Рост численности пациентов с ожирением связан, в первую очередь, с изменением образа жизни среднестатистического человека: повышением доступности пищи с высокой степенью переработки, большим содержанием калорий в продуктах питания и новыми технологиями, которые снижают или заменяют физическую активность.

Лечение и предотвращение ожирения, по-прежнему, остается серьезной проблемой, на которой нередко наживаются сторонники альтернативной и функциональной медицины, предлагая препараты и подходы с недоказанной эффективностью. В этом обзоре мы вначале остановимся на обследовании пациентов с ожирением, обсудим, какие исследования делать не нужно, а во второй части поговорим уже о методах лечения ожирения.

Cпорные методы обследования при ожирении

Необходимость ряда анализов для пациентов с ожирением не вызывает сомнений: например, определения глюкозы из плазмы крови натощак, уровня холестерина и триглицеридов (о них в конце статьи). Но существуют исследования, целесообразность выполнения которых совсем не ясна.

Измерение инсулина крови и индекса инсулинорезистентности

Хорошо известно, что увеличение массы тела связано с повышением концентрации инсулина натощак и развитием большей резистентности к инсулину из-за рецепторных особенностей клеток жировой ткани, адипоцитов. Однако существует мнение об обратной причинно-следственной связи, будто бы именно резистентность к инсулину способствует развитию ожирения. Хотя отдельные экспериментальные работы свидетельствуют об участии инсулина в патогенезе ожирения, эпидемиологические исследования не подтвердили наличие причинно-следственных связей между избыточным количеством инсулина (гиперинсулинемией) или резистентностью к инсулину и увеличением массы тела.

Тем не менее, многие «специалисты» активно пропагандируют идею регулярных анализов крови на инсулин (вплоть до нескольких измерений за сутки) и постоянные подсчеты индекса инсулинорезистентности (например, известный HOMA-IR). А затем назначают активное лечение БАДами, например, добавками с хромом, магнием, берберином, витамином D, омега-3-жирными кислотами, альфа-липоевой кислотой. При недоказанной гипотезе ожидать каких-либо положительных результатов, конечно же, не приходится. Улучшение самочувствия и изменение концентрации инсулина, которые пациенты видят и списывают на лечение БАДами, связано со снижением массы тела на фоне изменения образа жизни.

Стоит отметить, что некоторые доктора назначают метформин — препарат, который используется для лечения сахарного диабета 2-го типа, потому что механизм его действия связан с уменьшением инсулинорезистентности. Однако влияние на снижение массы тела по результатам большинства исследований у метформина скорее нейтральное (некоторые авторы называют это тенденцией к снижению массы тела). Метформин не входит в Европейские рекомендации по лечению ожирения, а целесообразность его назначения определяется наличием нарушений углеводного обмена.

Определение лептина, грелина и адипонектина

Лептин является гормоном, который секретируется адипоцитами. У животных с врожденным дефицитом лептина, вызванным генетическими мутациями, развивается ожирение, но назначение заместительной терапии лептином приводит к снижению массы тела. Однако клиническое значение лептина при ожирении у человека остается неопределенным, потому что встречаются и высокие, и низкие значения лептина при избыточной массе тела, требуются дальнейшие исследования для уточнения необходимости его определения. В настоящее время оснований рекомендовать определение его уровня в крови на регулярной основе нет, так как результаты не подлежат интерпретации в большинстве случаев. Также это касается адипонектина, еще одного гормона жировой ткани, и грелина, который выделяется эндокринными клетками желудочно-кишечного тракта. При большом количестве фундаментальных исследований, демонстрирующих важность этих биологически активных веществ, подходы к интерпретации анализов  на определение концентраций их в крови не разработаны и никак не стандартизированы.

Определение кортизола

Чаще всего ожирение развивается как самостоятельное заболевание, но в некоторых случаях увеличение массы тела может быть следствием других болезней. Это справедливо, например, для  синдрома Кушинга, связанного с избыточной продукцией кортизола. Обследование на предмет избытка кортизола не должно проводиться на регулярной основе, этот анализ выполняют только при подозрении врача на наличие данного заболевания согласно симптоматике. Самым очевидным недостатком гипердиагностики синдрома Кушинга является возможное получение ложно-положительных результатов, что нередко случается для пациентов с ожирением. Это приведет к дополнительной ненужной диагностике, в том числе методами, которые не являются полностью безвредными, например МРТ гипофиза с внутривенным введением контрастирующих препаратов. К определению уровней кортизола нужно подходить осторожно и внимательно рассматривать случай каждого пациента, особенно обращая внимание на то, какие препараты он уже принимает. В реальной жизни передозировка глюкокортикостероидов, синтетических аналогов кортизола, встречается куда чаще, чем его избыточное образование в организме.

Определение 25(ОН)D

Хотя по данным мета-анализов распространенность дефицита витамина D среди пациентов с ожирением выше, чем в общей популяции, она вполне объясняется распределением витамина D в больших объемах жировой ткани и менее подвижным образом жизни. Это не мешает некоторым любителям витамина D (например, инстаграмм-доктору Натальи Зубаревой) заявлять о его дефиците как причине ожирения, хотя это не было подтверждено никакими исследованиями. Более того, именно в контексте снижения массы тела результаты рандомизированных исследований говорят об отсутствии такого эффекта у добавок с витамином D. Что касается клинических рекомендаций, то, к примеру, Американское общество клинических эндокринологов советует определять уровень 25 (OH) D у пациентов, подверженных риску дефицита витамина D (например, у пожилых пациентов с нарушениями кишечного всасывания) и у пациентов с известной остеопенией или остеопорозом. А вот необходимости рутинного определения данного показателя у всех пациентов с ожирением нет. При этом сторонники альтернативной медицины (небезызвестная Елена Корнилова, например) активно используют определение 25(ОН)D и назначают огромные дозировки препаратов витамина D, хотя отсутствуют какие-либо доказательства преимуществ такого подхода.

Биоимпедансометрия

Данный метод диагностики состава тела человека основан на измерении электрического сопротивления участков тела. В некоторых клиниках и даже фитнес-клубах его очень активно предлагают пациентам, хотя применимость полученных данных вызывает вопросы. К примеру, Национальный институт здоровья Великобритании (NICE) не нашел убедительных данных о взаимосвязи биоимпеданса и количества жировой ткани у взрослых. Этот метод ничем не лучше уже проверенных расчетов ИМТ и ОТ. В Европейских рекомендациях отдельно отмечается, что оценка состава тела методом биоимпеданса не является необходимой для лечения ожирения в повседневной клинической практике.

Генетическое тестирование

Существуют отдельные наследственные синдромы (к примеру, Прадера- Вилли), ассоциированные с развитием ожирения. Однако выявленные к настоящему времени  генетические варианты вносят небольшой вклад в развитие ожирения в общей популяции. Это ограничивает их ценность в прогнозировании риска по сравнению с традиционными клиническими параметрами, которые можно легко и недорого измерить. Результаты генетических анализов, на данный момент, никак не влияют на исходы лечения. Это не мешает отдельным компаниям предлагать услуги по такому тестированию, а некоторым пациентам, видимо, надеяться, что они в результате получат особенную программу для борьбы со своей проблемой.

Анализы, которые имеет смысл сдавать

В большинстве случаев проведение лабораторных анализов у пациентов с ожирением направлено на раннее выявление ассоциированных с ним заболеваний. В связи с этим приведем список тех анализов, определение которых будет целесообразным. Этот список, конечно, не является строго обязательным и может изменяться исходя из индивидуальных особенностей пациента. Европейские рекомендации по лечению ожирения у взрослых включают: глюкозу плазмы натощак для исключения нарушений углеводного обмена; липидограмму (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) для определения наличия дислипидемии и необходимости ее лечения; печеночные ферменты (АлТ, АсТ) для исключения неалкогольной жировой болезни печени; мочевую кислоту, поскольку может наблюдаться ее повышение в крови и развитие подагры в дальнейшем; а также, в некоторых случаях, тиреотропный гормон (ТТГ), когда подозревается наличие гипотиреоза.

О том, что делать после диагностики ожирения и сдачи только необходимых анализов, мы поговорим во второй части статьи: как выбрать диету, какой вид спорта предпочтительнее, верить ли в «волшебные таблетки для похудения», а также как и когда приходится лечить ожирение хирургическим путем.

Диеты

В задачи любой диеты входит создание дефицита калорий в рационе пациента. Первым этапом служит снижение потребляемой энергии на 500 ккал/день от привычного потребления или соблюдение диетического плана (1200–1500 ккал/день для женщин или 1500–1800 ккал/день для мужчин).

Изменить устоявшиеся привычки, начать питаться правильно (что важно, еще и не бросить диету на полпути!) и терпеливо «работать на результат», конечно, непросто. Особенно принимая во внимание тот факт, что приходится отказываться именно от тех продуктов питания, которые кажутся наиболее вкусными, а также испытывать чувство голода. Многим хочется верить, что существует волшебная диета для похудения: та, которая быстро приведет к идеальной массе тела, но при этом позволит есть столько, сколько хочется (главное — выбирать продукты из «правильного» списка). Эта вера стимулирует создание авторских диет (например, методика Михаила Гаврилова, программа Олеси Онофрей и множество других), которые могут быть несбалансированными, а их эффективность не проверена в клинических исследованиях. Большую популярность приобретают и диеты, которые сосредоточены на различных количествах жиров, белков или углеводов в рационе. Разнообразные диеты с низким содержанием жира, низким содержанием углеводов или высоким содержанием белка, низким гликемическим индексом сравнивались во многих исследованиях и обобщены в нескольких мета-анализах. Крупный мета-анализ не выявил существенной разницы между данными диетами в снижении массы тела. Аналогично, систематический обзор исследований 17 различных диет показал, что ни одна диета не была лучше другой.

С другой стороны, во многих рекомендациях по изменению образа жизни при сахарном диабете и сердечно-сосудистых заболеваниях отмечается преимущество Средиземноморской диеты. Так, в мета-анализе девяти исследований с 1178 пациентами, средиземноморские варианты диеты были ассоциированы со значительным снижением массы тела, ИМТ и снижением глюкозы плазмы натощак. Наряду с влиянием на массу тела были получены данные по снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. Как бы то ни было, основное, что нужно сделать — подобрать диету с ограничением калорий, которой сможет придерживаться пациент. Все остальное — маркетинг, не влияющий на результаты похудения. 

Физическая активность

Увеличение физической активности является важным компонентом комплексного изменения образа жизни при лечении ожирения. Зарубежные рекомендации, как правило, предписывают постепенно увеличивающуюся аэробную физическую активность (например, быструю ходьбу), чтобы достичь цели — более 150 минут физической активности в неделю (> 30 мин/сут, минимум 5 дней в неделю). Мета-анализ исследований показал, что такая активность, сопутствующая диете, приводит к дополнительному снижению массы тела на 1–1,5 кг в течение 12 месяцев по сравнению с эффективностью диеты без активной нагрузки. При этом существуют данные, что впоследствии пациентам требуется дальнейшее увеличение физической активности до 60–90 мин в день для поддержания достигнутых результатов, что не всегда возможно.

Однако несмотря на то, что физическая активность в краткосрочной перспективе эффективна, в дальнейшем может происходить снижение темпов уменьшения массы тела, как было обнаружено при сравнении результатов 1 и 4 года наблюдения в исследовании Look AHEAD. Безусловно, это не означает, что нужно переставать заниматься. Во-первых, должный уровень физической активности препятствует увеличению массы тела. Во-вторых, физическая активность имеет положительные эффекты (снижение риска сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний) независимо от снижения массы тела. Тип физической активности (например, аэробная или анаэробная), интенсивность (высокая или низкая), по-видимому, не влияют на общее снижение массы тела, но поскольку более интенсивная активность приводит к аналогичному результату при меньших затратах времени, это может быть предпочтительнее для некоторых пациентов. И опять мы приходим к пониманию, что важно индивидуализировать план физической активности.

Фармакотерапия

Показанием к назначению препаратов, снижающих массу тела, является отсутствие эффективности от мероприятий по изменению образа жизни. В США зарегистрировано 5 препаратов для снижения массы тела, 2 из которых зарегистрированы и в России. Стоит отметить, что в нашей стране также прошел регистрацию препарат Редуксин, который не был одобрен для использования ни Европейским медицинским агентством (EMA), ни Американским управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Мы не будем останавливаться на конкретных препаратах и обсуждать их преимущества и недостатки, но отметим общие правила их использования.

Во-первых, должно быть обеспечено эффективное изменение образа жизни во время их использования, так как эти лекарства по-прежнему не являются «волшебной таблеткой» от ожирения. Во-вторых, пациент должен был ознакомлен с препаратом и его потенциальными нежелательными явлениями. В-третьих, если не происходит клинически значимого снижения массы тела через 3-4 месяца (обычно определяется как потеря более чем 4–5% от общей массы тела), то должен быть предложен и реализован новый план лечения.

Лечение ожирения может занимать много времени и нередко на первых этапах кажется безуспешным.  В результате часто используются БАДы с недоказанной эффективностью, среди которых L-карнитин, инозитол, метионин, холин, добавки с омега-3-полиненасыщенными кислотами, 5-гидрокситриптофан, пиколинат хрома, различные наборы для похудения (к примеру, активно рекламируемый Турбослим). Список можно продолжать бесконечно. Для всех этих добавок рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования либо отсутствуют, либо проведены в единичных случаях на маленьких выборках. Как правило, можно встретить небольшие исследования без ослепления и контрольной группы. В Европейских рекомендациях отдельно указывается, что отсутствуют доказательства пользы травяных средств, пищевых добавок или гомеопатии для лечения ожирения. Врачи должны советовать пациентам следовать  методам лечения, для которых получены доказательства их безопасности и эффективности.

Хирургические методы лечения

Бариатрическая хирургия (направленная на снижение массы тела) быстро набирает популярность в качестве лечения ожирения, особенно с момента появления лапароскопических процедур (операции через небольшие разрезы, что обеспечивает меньшую травматичность). Разработаны различные варианты операций, каждая из которых имеет свои риски и преимущества. Исследования отдаленных результатов после бариатрических операций в целом показали положительный эффект. В Шведском наблюдательном исследовании отследили исходы операций, включая продольную резекцию желудка, гастрошунтирование и бандажирование желудка для 2000 пациентов, при этом рассматривали пациентов, с момента операции у которых прошло вплоть до 20 лет. В среднем масса тела снижалась на 23% за 2 года, а после 20 лет эта цифра составляла -18%. Сообщалось и о снижении смертности на 24%, преимущественно за счет снижения риска инфаркта миокарда и рака (у женщин), по сравнению с контрольной группой. Отмечалось улучшение течения других сопутствующих заболеваний, таких как диабет 2-го типа и апноэ во сне, а пациенты сообщали об улучшении качества жизни. 

Эти обнадеживающие данные необходимо рассматривать в совокупности с потенциальными рисками и нежелательными явлениями хирургического вмешательства. Хотя смертность в современной лапароскопической хирургии низкая, иногда возникает необходимость повторных операций. Некоторым пациентам трудно адаптироваться к серьезным изменениям в количестве и типе пищи, которые они могут потреблять сразу после операции или к необходимости мониторинга дефицита витаминов и минеральных веществ. Среди нежелательных явлений после хирургического лечения ожирения возможно развитие демпинг-синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса и гипогликемий.

Операция не всегда гарантирует успех, а также существует риск обратного увеличения массы тела, что стимулирует интерес к развитию программ изменения образа жизни после бариатрической хирургии. Пациенты должны быть полностью осведомлены о рисках и преимуществах хирургического лечения ожирения, а проведение обучающих занятий, посещение групп поддержки пациентов, подробные рекомендации по образу жизни и психологическая поддержка должны входить в подготовку к операции.

В качестве заключения

Лечение ожирения — это сложная и комплексная проблема, сопряженная зачастую с неудачами и поисками подходящих методов лечения. Но этот поиск не должен приводить к непроверенным препаратам и советам представителей альтернативной медицины. Наряду с этим, врачам всех специальностей требуется осознание необходимости обсуждать с пациентом проблемы и риски избыточной массы тела и предоставлять информацию, основанную на доказательствах, о методах борьбы с ней.  И помнить, что проще предотвратить, чем лечить.

Автор: Денис Лебедев, врач-эндокринолог и научный сотрудник Института эндокринологии ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова.

Tags: Врачебное
Subscribe

Posts from This Journal “Врачебное” Tag

Buy for 50 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 15 comments