dok_zlo (dok_zlo) wrote,
dok_zlo
dok_zlo

Category:

Дискуссия об аллергии



Два поста от врача аллерголога-иммунолога.

ТЕКСТ ЦИТАТЫ:

Часть 1




Как вы думаете, какое качество текста про особенности ведения патологических родов у беременных с сахарным диабетом я, иммунолог-ученый, могу написать? Ну если тщательно почитаю литературу, то наверное на уровне обычного реферата среднего студента-медика. А если я не стану ничего читать, но вспомню двухнедельные курсы по акушерству и гинекологии, которые вела некий гениальный акушер, для нас, терапевтов-легочников?
Ну.. эээ..
В общем, как uncle-doc однажды уже отметил, некоторые просветители даже лучше бы может и не пытались просвещать, так как от их просвещения вреда может быть намного больше, чем пользы. Это я про аллергическое эссе, написанное врачом- специалистом по экстрагенитальной патологии беременных, на основании пройденных ею много лет назад двухнелельных курсов по аллергологии (шта?)
http://dok-zlo.livejournal.com/1999499.html

Аллергописатель-гинеколог ввела понятия Истинной и Ложной аллергии, мол, настоящая аллергия совсем не зависит от дозы аллергена, и только она бывает опасной. А ложная аллергия, или как она уточнила, псевдоаллергические реакции, зависят от дозы: «Псевдоаллергическая реакция, есть такое понятие. Блюдечко клубники — ничего, а ведро клубники — крапивница. Или отек Квинке. Как кому повезет. И такая аллергическая реакция редко приводит к фатальным последствиям, которых мы и боимся.».
- ну офигеть, ну затейница.
Давайте откроем просто свежее ревью по аллергии, хотя бы вот.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27039392
The term «allergy» should be reserved for an immunologic process that results in reproducible symptoms with every allergen exposure. – говорит нам ревью. Перевожу: термин «алергия» должен быть использован для иммунологических процессов, которые заканчиваются воспроизводимыми симптомами после каждого воздействия аллергена. Перевожу с научного – для того чтоб какая-то реакция называлась аллергией, она должна происходить с участием иммунной системы, реагирующей на аллерген. У человека после воздействия аллергена должны наступать симптомы аллергии, причем типичные для именно этого аллергена и этого человека (а не все время разные), и эти симптомы должны быть после каждого воздействия аллергена. Что это значит? Ну например, если человек понятия не имеет что он только что съел свой аллерген, то он получит ровно те же симптомы, как если бы он дрожащей рукой под взглядом тещи совершенно сознательно отправил бы эту же самую плитку шоколада себе в рот.
Теперь контрольный вопрос – а в этом определении кто-то размышляет на тему дозы аллергена (считай количества шоколада)? – что мол капельку это еще ничего, а вот всю плитку нельзя? А может тут было написано, что симптомы аллергии обязаны быть одинаковыми на прикосновение шоколада к языку и на поедание 300 грамм шоколада (блин, сходила на кухню, нашла шоколадный пудинг и съела его. Надо было писать про лимоны). Тоже нет. А почему ж так?
Да потому что не надо путать теплое с мягким. Крапивница и отек Квинке действительно могут быть и аллергическими, и нет (хотя первые все же чаще). Но если уж у вас развился отек Квинке приличной такой тяжести, то вы от него запросто умрете вне зависимости от того, был ли он аллергический. То есть ерунда номер раз, и причем крайне вредная ерунда – это писать о том, что именно аллергии могут быть опасными, в то время как псевдоаллергии – нет.

Теперь возвращаюсь к определению – да, бывают аллергические реакции и похожие на них, но не аллергические. Называются вторые непереносимостью (intolerance), и самая типичная это пищевая непереносимость. Можно их конечно называть и Ложной Аллергией, и Псевдоаллергией, и Земляным Червяком, но лучше не надо. На английском можно почитать побольше вот тут, например
http://www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/foodallergy/
А на русском можно почитать мою статью про псевдодиагностику пищевой непереносимости вот тут
http://www.abc-gid.ru/articles/show/854/

И на сцену выходит ерунда номер два – считать что аллергию и непереносимость отличают по реакциям на дозу. Нет, их отличают по механизмам развития. Аллергия – иммунная болезнь, непереносимость – нет, видите как просто. И более того, аллергические реакции вполне себе дозозависимые. Symptoms may progress with subsequent exposure to the offending food or if larger quantities are ingested, - как бы намекает на это то самое ревью.
А для пищевой непереносимости – напротив, совершенно реально наблюдать бурную реакцию если человек знал что он ест непереносимый продукт (пусть даже и немного) и отсутствие реакции от слова совсем если человек не в курсе, что в состав блюда входит этот же самый продукт в весьма приличных количествах. То есть реальна обратная дозозависимость, в случае если эта пищевая непереносимость имеет психосоматический механизм. Хотя в большинстве случаев реакция все же зависима от дозы и действительно, чем больше (и чаще) человек ест того, что он не переносит, тем ему будет хуже.
Часть вторая тут
http://tanchik.livejournal.com/559737.html

и

Итак, в первой части мы разобрали две гинекологические ерунды про иммунологию. Первая – что мол лишь аллергические реакции могут быть опасны для жизни. Вторая ерунда что мол аллергические реакции не зависят от дозы, а вот реакции непереносимости мол всегда зависят. Продолжим работу над ошибками.
Третья ерунда звучит вот так «Совершенно не важно, вводите ли вы часть дозы, и даже в разведении, и даже на-внутри-подкожно — или всю дозу внутримышечно или внутривенно. Аллергическая реакция — если она случится — будет на любое количество действующего вещества и при любом способе введения. Да, в том числе она может быть при самой постановке пробы. И может быть любой степени тяжести, от покраснения в месте введения до шока». Простейшая аналогия этому утверждению звучит примерно так «Кирпичи они везде. Неважно, гуляете ли вы в чистом поле или ходите по стройке – если вам может прилететь в голову кирпич, то он прилетит. Да, в том числе кирпич может прилететь вам в голову даже если вы плаваете с аквалангом. И реакция на этот кирпич может быть любая – от синяка и царапины до смерти! Запретите кирпичи!» Ну… эээ.. в целом в утверждении как-то типа все верно, но только вот ничего не верно.
Во-первых, развитие аллергии сильно зависит от метода введения в организм аллергена. Например, вдохнули его, он попал на слизистые в рот или он введен под кожу или внутрикожно. При последних путях проникновения наиболее типично развитие ТОЛЕРАТНОСТИ и снижение аллергии, а не провокация или ухудшение аллергии. И именно на этом основан метод лечения аллергии, метод специфической гипосенсибилизации. Читайте на эту тему например Википедию, раздел Иммунотерапия, статьи Аллергия (снизу будет в ссылках). Более того, на этом эффекте основан феномен снижения аллергии в семьях, где дети с рождения и до 3-5 лет контактировали с животными. Я про это писала вот тут, например
http://ru-cats.livejournal.com/10741406.html
(И подскажите мне в комментах, плиз, если кто-то сделает таки рабочий поисковик по ЖЖ, а то я даже не смогла нагуглить оригинал этой записи в собственном журнале!)
Итак: вероятность возникновения аллергии на внутрикожную пробу действительно есть. Но она примерно равна вероятности попадания на голову кирпича за пределами стройки. Какова она, вы можете почитать сами в ревью на эту тему из ссылок внизу. Но в отличие от кирпичей, за которыми мы следить не в состоянии, врачи могут не назначать без необходимости ненужные и лишние кожные тесты. Например, если у ребенка аллергия на апельсины, то не надо ему этот тест на апельсины ставить, ну реально незачем! Что именно надо и не надо назначать – не тема поста или серии постов в ЖЖ. И даже не тема двухнедельного курса для гинекологов, обращайтесь лучше к специалистам… эээ.. к профильным специалистам.
Ну и последняя гинекологическая ерунда в целом связана с предыдущей. Звучит она так: «Для того, чтобы возникла аллергическая реакция, должна быть сенсибилизация. И она может произойти при постановке пробы. Или при последующем первом введении. Или при втором». Вот это тоже в целом верно. Но с частотой кирпича на голову аквалангисту. И более того, на такую вероятность даже не существует ни прямых доказательств, ни тем более статистики. Иначе, знаете ли, автор этого поста и миллионы других аллергиков, которым каждый год проводили кожные пробы, демонстрировали бы целый букет реакций – столь же широкий, как и набор аллергенов в панели (типа пыльца граба обыкновенного – да я в жизни не видела граба обыкновенного, хоть он и обыкновенный!) .Ну я не знаю какую тут еще логику применить, не гуглится такая экзотическая полутеоретическая штука. И не пабмедицца.
Кратко суммирую: если вы офтальмолог, то лечите лучше глаза и пишите про них. Кожные пробы нужны, у них есть и риски, и минусы, они точней в отрицании аллергии (>90% negative predictive value), но так себе по выявлению того, что даст аллергию (low positive predictive value). То есть не портите ребенку детство и не исключайте продукты только на основании положительного кожного теста на них! За исключением положит пробы на самые типичные аллергены в продуктах (за деталями все-таки к врачу). Никакие аллергопробы не могут на 100% сказать есть аллергия или нет, они могут использоваться только вместе с дневником наблюдений, с учетом клинических данных, диеты и ответа на диету. И даже диета с наблюдениями не может на 100% помочь определиться с аллергией и/или непереносимостью, потому что см выше первую часть про психосоматику: знаете ли вы, что съели ЭТО? Знает ли врач, что вы наелись ЭТОГО несмотря на его запрет? Самый точный тест на аллергию это двойное слепое, плацебо-контролируемое поедание конкретного продукта, и я серьезно. Называется double-blind, placebo-controlled food challenge (DBPCFC).
Фсе. Хватит на этом.



Ссылки для самых любопытных
1. Ревью по диагностике аллергии, аглийский, текст для специалистов
Pearls and Pitfalls in Diagnosing IgE-Mediated Food Allergy. Curr Allergy Asthma Rep. 2016 May;16(5):34. doi: 10.1007/s11882-016-0611-z.
Аналогичные ревью
Guidelines for the use and interpretation of diagnostic methods in adult food allergy. Clin Mol Allergy. 2015; 13: 27.
Published online 2015 Oct 5. doi: 10.1186/s12948-015-0033-9 PMCID: PMC4593201
Expert Rev Clin Immunol. 2016 Apr;12(4):389-403. doi: 10.1586/1744666X.2016.1124761. Epub 2015 Dec 15.
Interpreting IgE sensitization tests in food allergy. Chokshi NY1, Sicherer SH1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26666347


2 Это про пищевую непереносимость – уровень для неспециалистов, на английском
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiFmJKM5JbNAhXFgj4KHVb0COwQFgglMAE&url=https%3A%2F%2Fwww.allergyuk.org%2Fdownloads%2Ffactsheets%2Fintolerances-and-sentivities%2Fwhat-is-food-intolerance.pdf&usg=AFQjCNE0f1ei80aVa48dqY6nj_W6Pf9xpQ&sig2=78GAMiMYve1Xd2m4f7Zvjw
3. Это Википедия, статья про аллергию, смотреть раздел Иммунотерапия
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BB%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F
4. Это ревью, рассматривающее статистику по системным реакциям на кожные аллергические тесты
www.jiaci.org/issues/vol16issue02/1.pdf

Часть первая тут







И критика критики.

Псевдоаллергия может и не сосем правильный филологически, но уже очень устоявшийся термин. В конце концов грибовидный микоз никакого отнощения не имеет к грибам, а контагиозный моллюск к моллюскам, но все пользуются.  В практике дерматологов - пруд пруди. И именно дозозависимость - то, на что практический врач может опереться что бы отличить одно от другого, если у пациента нет финансовых возможностей для...

Не совсем понял чем проба скажем на лидокаин в предплечье отличается от введения его в челюсть (наибольшая часть обвинений и реальных сроков для стоматологов упиралось в отсутствие этой самой пробы),  то же к пробам на а/б...ну и еще чего по мелочи... но теперь мне надо потратить время для... а лето. так что ближе к осени зиме напишу свое мнение. Может быть:)))

В целом оба тексты кране полезны тем что, показывают насколько опасно упрощать неупрощаемое:) Автору огромный респект за потраченное (очевидно немалое) время и усилия.




Tags: Врачебное
Subscribe

Posts from This Journal “Врачебное” Tag

  • буллезный эпидермолиз

    Что такое буллезный эпидермолиз? Буллезный эпидермолиз (БЭ) — группа редких генетически и клинически гетерогенных заболеваний,…

  • КИ. Днепр

    Клинические исследования, к сожалению, остаются для многих украинцев надеждой на получение современного лечения. под катом список некоторых явок…

  • лишай .... дело житейское.

    Термин лихен — лишай — нам известен еще из Библии. Но даже тогда так называли совершено разные болезни. Лишай лишаю рознь. Канадский…

  • Зуд купальщиков

    Шистосоматидный (церкариевый) дерматит - так называется заболевание, которое может поспорить с другими болезнями по количеству наименований :…

  • Оптимизация пациента: когда нужно идти к врачу?

    Как выбрать правильное время для визита в поликлинику Все говорят о оптимизации здравоохранения, однако пока единственным результатом этой…

  • Симулятор выдавливания угрей.

    Выдавливать угри нельзя. Совсем. На лице особенно, но вообще нигде нельзя. Писал об этом уже неоднократно, но... все равно давят. В принципе,…

  • Памятка пациенту о сборе анамнеза.

    Если вы идете на прием к врачу, то желательно примерно представлять какие вопросы вам там зададут, и подготовится заранее. Под катом далеко не полный…

  • Пора сдаваться

    Когда пора к венерологу...(в рамках восстановления утраченных текстов) Список основных поводов для срочного обследования: • Появление…

  • Кто виноват?

    В рамках восстановления утраченных текстов. Что могу.... В жизни случается всякое. Например, сходили вы на прием к врачу и… о ужас. У вас…

Buy for 200 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 16 comments