dok_zlo (dok_zlo) wrote,
dok_zlo
dok_zlo

Category:

Псориатическая болезнь: информация для врачей общей практики (Часть 2)


K7XWRz7zsho

Написанно максимально просто, но все же для врачей.





 При курации пациента, страдающего псориазом, врачу следует руководствоваться действующими нормативно-директивными актами (приказами, методическими рекомендациями, информационными письмами и т. п.) здравоохранения своей страны.

Вопросы курации врачом общей практики пациентов с псориатической болезнью до сих пор окончательно не разработаны, что является проблемой практической медицины.

Однако можно определить основные моменты особенностей курации этих пациентов, которые не могут быть изменены.

Основными разделами курации больного являются:


  • диагностика / предварительная диагностика;

  • самостоятельное лечение;

  • направление к специалисту для обследования и/или коррекции лечения с последующим самостоятельным ведением пациента;

  • направление к специалисту для лечения (отсутствие эффекта при лечении и/или течение заболевания – атипичный, осложненный, высокая активность процесса: потребность в хирургическом лечении);

  • оказание неотложной помощи;

  • организация срочной госпитализации;

  • диспансеризация самостоятельная или со специалистом;

  • участие в реабилитационных мероприятиях;

  • обеспечение профилактических мероприятий.

Из всех этих этапов маршрута пациента лишь «потребность в хирургическом лечении», «оказание неотложной помощи» и «организация срочной госпитализации» – не являются характерными для курации больных псориазом.

По первому этапу стоит заметить, что своевременное выявление симптомов псориатической болезни является обязанностью любого врача любой специальности.

Псориаз – довольно-таки распространенное заболевание с характерной клинической картиной и проявлениями, доступными для обнаружения сколько-нибудь внимательным врачом. Тем более что и сами больные чаще всего обратят на них внимание. То есть – врачу попросту не следует их игнорировать! Другим аспектом проблемы является тот случай, когда проявления псориаза врачом и пациентом будут расценены не как проявления псориаза, а как проявление других, «не заслуживающих внимания» заболеваний или «состояний» кожи.

Так часто проявления псориаза волосистой части головы длительное время трактуются врачом и пациентом как «перхоть» или «себорейный дерматит», а характернейшие проявления псориаза но локтях и коленях как «омозолелость» и «кератоз».

И уж совсем не стоит удивляться, когда своевременно не распознаются иные, не столь характерные, проявления псориатической болезни, как, например, псориатический процесс в складках, ладонно-подошвенный псориаз, пустулезный и бородавчатый псориаз, псориатическое поражение ногтей (чаще всего расцениваемое как «грибок») и суставов (расцениваемое как угодно, но не как псориатический артрит).

В отношении такого рода ошибок следует рекомендовать всегда обращать внимание на поражения кожи (что является обязательным при осмотре пациента) и своевременно направлять пациента к специалисту-дерматологу.

Другого рода ошибкой является то, что врач самостоятельно выставляет диагноз «псориаз» и начинает давать специальные рекомендации пациенту.

Стоит обратить внимание на то, что, несмотря на простоту и типичность «классических» проявлений псориаза, эта болезнь имеет большое количество разнообразных вариантов клинических проявлений – так что и специалисту иногда будет сложно сразу поставить диагноз. Не нужно переоценивать свои силы!

Поскольку у псориаза нет патогномоничных доказательных постоянно присутствующих у пациентов проявлений (и пусть «специалисты» не очень-то уповают на «триаду Ауспитца» и «феномен Кебнера», а уж, тем более, – на результаты гистологического исследования), – то диагноз «псориаз» следует устанавливать только путем последовательного исключения сходных по проявлениям поражений кожи! А сходными как раз очень часто могут быть такие «нехорошие» заболевания, как инфекционные (сифилис, туберкулез и еще много чего похуже), онкологические (лимфомы кожи, неязвенные формы эпителиом и др.) и многие другие. При этом перепутать псориаз с рубромикозом гладкой кожи или малассезиозом (себорейным дерматитом) – будет просто «подарком». О проблемах с ошибками в дифференциальной диагностике псориатического артрита и прочих артропатий не хочется даже и говорить!

Кроме того, документально зафиксированный однажды диагноз очень сложно опровергнуть даже при отсутствии высыпаний на момент осмотра, так что пациенту с неверной трактовкой диагноза придется длительное время иметь проблемы с прохождением различных медкомиссий (например, при трудоустройстве).

Таким образом, и гипер– и гиподиагностика псориаза одинаково приведут к печальным последствиям в курации больного. Хочется от этого предостеречь.

Не идеализируя специалистов-дерматологов в целом, хотелось бы, чтобы врачи общей практики знали об этих проблемах диагностики псориаза и могли вовремя обратить внимание на бездоказательность установленного «специалистом» диагноза, проверить выполнение необходимых диагностических процедур (хотя бы – исследование крови на сифилис, исследование чешуек на грибы, обследование не туберкулез и т. п. простые «студенческие» моменты).

Следующим этапом маршрута больного является его лечение.

Тут возможны несколько вариантов:


  • самостоятельное лечение врачом-недерматологом;

и, как результат такого неквалифицированного лечения, – направление к специалисту для лечения (отсутствие эффекта при лечении и/или течение заболевания: атипичный, осложненный, высокая активность процесса, и часто – нерациональное лечение врачами общей практики)


  • направление к специалисту-дерматологу для обследования и/или коррекции лечения с последующим самостоятельным ведением пациента.

Лечение псориаза, несмотря на достижения современной науки, остается одной из актуальных проблем клинической дерматологии. Внедрение новых высокоэффективных средств и методов терапии не оправдало надежд врачей на то, что лечение псориаза будет стабильно эффективным, простым и безопасным.

Поскольку этиология псориаза до сих пор неизвестна – врач не вправе говорить об «излечении» псориаза. Патогенез псориаза сложный и до конца не изучен – поэтому также нельзя говорить о какой-либо «надежной» и общепринятой схеме лечения.

Таким образом, можно утверждать, что лечение псориаза, в своем роде, представляет определенное искусство, и вверять здоровье больного следует все-таки специалисту.

Одной из распространенных (особенно при ограниченных формах псориаза) ошибок является надежда врача (и пациента) на то, что исповедуя принцип «не навреди» и ограничиваясь исключительно наружными и другими «совершенно безобидными» средствами терапии, «временное» лечение больному псориазом не навредит. Это ошибка! Чаще всего, именно так, длительно (и «небезэффективно»!) проводя лечение пациентов, «добиваются» начала прогрессирования, распространения, осложненности процесса или резистентности его к терапии.

Как вариант рассматривается «направление к специалисту-дерматологу для обследования и/или коррекции лечения с последующим самостоятельным ведением пациента».

В отношении последнего хочется отметить, что это возможно при согласованной деятельности обоих врачей, хорошей организации службы, преемственности и взаимопонимании. Назначенное врачом-специалистом лечение (при простых случаях заболевания), действительно, может на определенных этапах проводиться врачом общей практики. Но«самостоятельного» ведения пациента все равно не должно быть.

Лечение псориаза обязательно должно учитывать:


  • 1) клинико-морфологические проявления (клиническую форму) псориаза;

  • 2) стадию процесса и тип течения самого заболевания;

  • 3) распространенность и локализацию его проявлений;

  • 4) особенности каждого отдельного случая (особенности организма больного, сопутствующую патологию, особенности условий жизни больного и т. п.).

Без учета этих факторов лечение больного будет неэффективным и даже опасным.

Так, например, абсолютно ясно, что разные по распространению, клинико-морфологическим проявлениям, стадии, типу течения формы псориаза, требуют совершенно разных подходов.

Также в качестве примера можно обратить внимание на то, что средства терапии (например – УФО), необходимые в стадии стабилизации и разрешения при обычном псориазе осеннее-весеннего (зимнего) типа течения абсолютно противопоказаны при той же форме псориаза в стадии прогрессирования и при «летнем» типе течения болезни.

Особенности распространенности и локализации дерматоза определяют выбор средств наружной терапии (местного лечения). Абсолютно логично, что для лечения поражений областей оволосения необходимо будет назначать жидкие формы (шампуни, лосьоны и т. п.). Выбор лекарственной формы (крем, мазь и т. п.) следует делать с соответствием не только формы, но также области и величины поражения.

Необходимость учета индивидуальных особенностей каждого пациента не требует комментариев, однако следует все же напомнить, что многие обычно используемые для лечения псориаза средства абсолютно противопоказаны при определенных индивидуальных особенностях (возраст, физиологические периоды жизни типа беременности, характер профессиональных и др. занятий, определенная сопутствующая патология, индивидуальная непереносимость и многое другое). В качестве примера можно обратить внимание на то, что применение адреноблокаторов для лечения сопутствующей патологии у больного псориазом будет негативно отражаться на течении псориатического процесса. В силу того, что часто при сочетанной патологии пациенту разными врачами назначаются довольно большое количество препаратов, следует проверять их совместимость.

Как показывает практика разбора проблемных случаев лечения больных псориазом, – именно отсутствие учета какого-либо (или сразу нескольких) из перечисленных моментов было причиной неэффективности лечения и развития, порой очень даже опасных, осложнений, скептического отношения пациента в последующем к лечению как к таковому.

Стоит добавить к сказанному, что контроль за соблюдением этих принципов терапии со стороны врача общей практики, наблюдающего больного, – весьма желателен и даже обязателен. Врачу общей практики нельзя быть пассивным сторонним наблюдателем, но, в то же время, – не стоит активно и самостоятельно вмешиваться в лечение больного псориазом.

Лечение больного псориазом должно быть методичным и планомерным.

Лечение больного псориазом – проект, рассчитываемый на годы работы врача и пациента. Поэтому начиная лечение следует наметить план и придерживаться его.

В общих чертах, аналогично прочим хроническим заболеваниям с неизвестной этиологией, лечение больного псориазом имеет четыре этапа, весьма различных по своему содержанию. Читать дальше - http://www.vidal.ru/vracham/vracham-obschei-praktiki/algoritmy-vedeniya-pacientov/psoriaticheskaya-bolezn-dlya-vrachey-obshchey-praktiki-chast-2~700



Материал для пациентов - был  вчера

Tags: Врачебное
Subscribe

Posts from This Journal “Врачебное” Tag

Buy for 50 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 5 comments

Bestdok_zlo

December 23 2015, 10:17:58 UTC 3 years ago

  • New comment
Псориатическая болезнь: информация для врачей общей практики часть 1 - http://dok-zlo.livejournal.com/1856318.html